07.04.2024
Drogová problematika byla vždy spíše součástí medicíny dospělých. Nicméně v poslední letech se dostává i do oblasti pediatrie, porodnictví a neonatologie.
Drogová problematika byla vždy spíše součástí medicíny dospělých. Nicméně v poslední letech se dostává i do oblasti pediatrie, porodnictví a neonatologie. Novorozenecký abstinenční syndrom je závažný stav dítěte, které se narodilo se závislostí na některých drogách nebo náhražkových lécích, které v průběhu těhotenství užívala jeho matka. Rozvíjí se po narození, když dítě přestane dostávat návykovou látku, na kterou bylo doposud v břiše matky zvyklé. Těhotenství drogově závislé ženy je vždy významně rizikové pro matku i její dítě, které je ohroženo nejen přímým účinkem drogy, ale také řadou dalších faktorů.
Gravidita drogově závislých matek je často nesledovaná. Prenatální sledování plodu a vhodná péče o dítě v těhotenství je mnohdy nedostatečná. Většina matek přichází do zdravotnického zařízení až při nástupu vlastního porodu. Některé pacientky však ani v takovém případě do nemocnice/porodnice nepřijdou a porodí dítě v nevhodných hygienických podmínkách doma nebo na ulici. Velkým rizikem těchto matek jsou pro jejich děti růžné infekce, kterými v důsledku užívání drog mohou trpět. Jedná se především o žloutenku typu B a C. Často se u nich objevují také sexuálně přenosné choroby, jako je syfilis nebo HIV. Matky jsou často nesprávně a nevyváženě vyživované, nemají někdy ani přístup ani k základnímu k jídlu nebo jim droga způsobuje stav nechutenství nebo naopak nemají pocit hladu. To vše jsou vlivy, které ovlivňují dítě v těhotenství, a i s ohledem na ně se následně u dítěte rozvine abstinenční syndrom s konkrétními příznaky.
Zvláštní kategorií jsou těhotné ženy, které v těhotenství přešly z užívání drog na podávání substituční léčby, která je v takovém množství, aby ještě potlačila abstinenční příznaky u matky. U nás v České republice se setkáváte nejčastěji s užíváním látky Subutex a Metadon. Matka, která dochází na substituční léčbu je sledovaná, její těhotenství víceméně také a závislost dítěte po porodu je také odlišná od stavu, kdy matka užívala tvrdé drogy. Při užívání Metadonu trvá často déle a je intenzivnější, při užívání Subutexu trvá 2-7 dnů a pak odezní. Výhodou substitučních látek je, že nejsou teratogenní v těhotenství. To znamená, že na plod dítěte v děloze nepůsobí tak negativně, aby mohlo mít v budoucnu nějaké následky.
Rozvoj a intenzita příznaků závisí hned na několika okolnostech. Zejména na konkrétní droze, kterou matka v těhotenství užívala. První příznaky NAS se mohou objevit už v počátečních 24 hodinách po narození dítěte. To je nejčastější u matek, které užívají heroin (tedy opiáty) anebo se můžou objevit až po uplynutí několika dnů i týdnů, pokud matka užívala např. metadon nebo subutex - opioidy, které jsou využívané v lékařství u osob, které prochází léčbou závislosti na drogách nebo se, s ohledem na těhotenství, rozhodly drogy neužívat a začaly s touto mírnější formou, kdy je tvrdá droga nahrazena touto látkou, která snižuje touhu po drogách a ulevuje abstinenčním příznakům. Přitom to není tak tělu škodlivá látka a může se tedy závislým podávat denně po delší časové období. Výjimkou bohužel není ani závislost na několika druzích drog najednou. U stimulačních drog bývá naopak časté, že se závislost dítěte projeví až po několika dnech nebo i týdnech po narození. Dítě je propuštěno z porodnice a až v domácím prostředí se příznaky abstinenčního syndromu rozvinou. A mohou trvat celé týdny.
Kromě druhu užívané návykové látky je také významným prvkem, jak dlouho byla matka dítěte závislá, jak dlouho před narozením dítěte si aplikovala poslední dávku drogy, ale také záleží na tom, jestli se narodilo dítě donošené nebo ne. V důsledku nesprávné nebo nedostatečné výživy matky v těhotenství je právě zvýšené riziko předčasného porodu dítěte nebo narození dítěte s nízkou porodní váhou. Tyto vlivy ale způsobují dítěti těžší adaptaci na svět a složitější vypořádání se se závislostí od matky. U těchto novorozenců se také uvádí vyšší výskyt syndromu náhlého úmrtí dítěte nebo častější zástavy dechů. I s ohledem na to se doporučuje při péči o dítě s abstinenčním syndromem používat ve spánku monitor dechu.
Příznaky NAS jsou rozděleny do dvaceti kategorií, kde každá kategorie má bodovou škálu od 0 do 8 bodů. Pokud má dítě celkové bodové skóre nižší než 7 bodů, často bývá hospitalizované a jsou mu podávané ředěné opiáty s postupným snižováním dávky až do jejich vysazení.
Typickým projevem dítěte trpícím NAS je dlouhotrvající a neutišitelný pláč, ačkoli všechny jeho základní potřeby jsou naplněné. Dále se objevuje třes, nespavost, podrážděnost na podněty, problém s přijímáním potravy – chybí sací reflex, střídají se u nich tělesné teploty, časté jsou poruchy dýchání nebo strnulé, napjaté tělíčko dítěte. V péči o dítě je důležitý fyzický kontakt, mazlení a tiché mluvení, šero nebo tma. Velkým paradoxem je, že při léčbě abstinenčního syndromu dítěti nejvíce pomáhá vřelá náruč, přičemž matky uživatelky často nejsou schopny se o dítě ani v základní formě postarat, nastupují odvykací léčbu nebo se k užívání drog a nezřízenému způsobu života vrací. Děti jsou zpravidla (aspoň v začátku jejich života) svěřeny do přechodné pěstounské péče, kde najdou pevnou a vlídnou náruč pěstounů a intenzivní kontakt alespoň na prvních pár měsíců života.
V první řadě je potřeba zmapovat anamnézu matky/rodiny dítěte. Jak probíhá její závislost na návykových látkách (délka, druh drogy, kolik času uplynulo od aplikace poslední dávky, substituční léčba a další). Všímáme si příznaků novorozeneckého abstinenčního syndromu u dítěte. S ohledem na to je provedena toxikologie dítěte. Buď z krve, kde je ale nízká koncentrace látek, nebo z moči, ale to bývá u novorozeňat problematické. Nejefektivnější se jeví provézt rozbor ze smolky (první stolice dítěte po porodu). Při diagnostice bývá ale většinou dítěti odebrána krev, aby došlo k vyloučení dalších onemocnění, která mají podobný příznaky jako NAS. Léčba a péče o dítě s novorozeneckým abstinenčním syndromem Děti trpící NAS potřebují stále zklidňovat hlazením, mazlením, nošením nebo houpáním. Mají rádi polohu, kterou zaujímali 9 měsíců v děloze – v klubíčku, pokrčené ručičky i nožičky. Jejich ruce jsou roztěkané, rozhazují s nimi při intenzivním pláči. Pomáhá pevné balení do zavinovačky nebo nošení dítěte v šátku nebo v nosítku na hrudi, což pomáhá i při jejich uspávání. Spánek dětí s NAS je neklidný, trvá jen pár minut nebo hodin denně, a navíc má krátké intervaly. Děti trpící NAS rozruší každý hlučnější podnět. Potřebují ticho, klid a temné prostředí. Miminka s rozvinutým NAS vyžadují dále stabilní teplotu a co nejméně jiných rušivých podnětů. Vzhledem k tomu, že jsou tyto děti velmi často nedonošené, podává se jim také vysoko-kalorické mléko (viz. níže). Přestože bylo dítě z nemocnice propuštěno, některé příznaky NAS přetrvávají i dlouhé týdny. Péče o závislé dítě je velmi náročná a vyžaduje zkušeného pečovatele.
Kromě šetrné manipulace s dítětem a dalších výše zmíněných rad, je jiná i výživa takového dítěte. Měla by se mu podávat vysoko-kalorická strava v krátkých intervalech a malých dávkách. Na trhu existují speciální mléka s vysokým kalorickým indexem. Zvláštní otázka ohledně výživy závislých dětí je potom kojení. Přístup k této otázce je velmi rozpačitý, objevují se různé názory od zcela odmítavých po ty, které naopak doporučují přesné dávkování mléka, a to s ohledem na míru dávku substituční léčby, kterou matka užívá. Pokud je matka v těhotenství na substituční léčbě, některá pracoviště uvádí, že pokud matka nedostane více než 20mg metadonu za den, tak může bezpečné kojit. Pokud matka užívá v substituční léčbě látku subutex, může dítě plně kojit. Tato látka se do mateřského mléka dostává v tak nízké dávce, že dítě žádným způsobem neovlivňuje. V případě, že matka se po porodu vrátila ihned k užívání návykových látek nebo je-li matka HIV pozitivní, pak je kojení dítěte zcela vyloučeno. V případě, že by závislá matka dítě kojila a následně by došlo k přerušení kojení, u dítěte se objeví abstinenční syndrom, který často vyžaduje hospitalizaci se zahájením terapie, která postupně dávky snižuje a dítě od návykové látky odvyká.
Dobrou zprávou je, že děti s NAS si v obecné rovině neodnáší vyšší náchylnost k závislostem a ani žádné fyzicky patrné trvalé následky. Může se ale objevit opoždění psychomotorického vývoje, narušeny mohou být kognitivní funkce a schopnosti vnímání, to se typicky projevuje jako porucha učení nebo porucha chování. Velmi zásadní je pro vývoj dětí prostředí, ve kterém dále žijí. Často se tyto děti dostávají z biologické rodiny do té náhradní, kde je jim zajištěna podpora, láska a bezpečí a náležitý zdárný vývoj, při kterém k žádným výrazným následkům nedochází a z dětí vyrůstají samostatné a novorozeneckým abstinenčním syndromem neovlivněné děti.